Beasiswa Akademik 2011

Lampiran I

PERMOHONAN BEASISWA PRESTASI AKADEMIK

Kepada :
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama Lengkap : Salis Irvan Fuadi
2. Tempat & Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Desember 1990
3. NIM : 10410005
4. Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
5. Jurusan / Prodi : Pendidikan Agama Islam
6. Semester / Tingkat : II
7. IP Kumulatif / KHS : 3,53
8. Alamat Tinggal : PP. Almunawir Krapyak Sewon Bantul Yogyakarta
Telp./HP : 081226155181
9. Asal SLTA (Kabupaten) : MA Al-Iman Bulus Gebang Purworejo
10. Jumlah Kiriman
Per bulan : Rp 400.000;
11. Penanggung Utama
Biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Family
orang (Coret yang tidak perlu)
Nama : Shodiq
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds.Kedungkamal Rt.01 Rw.01 Kec.Grabag
Kab. Purworejo
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP ( V )
15. Hafal Al Quran 5 juz
16. Alasan mengajukan beasiswa karena ingin membantu meringankan beban orang tua.
17. Surat keterangan/Sertifikat terlampir

Berminat mengajukan permohonan Beasiswa Prestasi Akademik dari Kementerian Agama Tahun 2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau menerima beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Universitas sesuai ketentuan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Yogyakarta, 09 Mei 2011
Pemohon,



Salis Irvan Fuadi
NIM. 10410005

Lampiran II

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : Shodiq
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds.Kedungkamal Rt 04/Rw 02, Kec. Grabag
Kab. Purworejo

Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap : Salis Irvan Fuadi
NIM : 10410005
Jurusan/Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Fakultas : Tarbiyah Dan Keguruan UIN
Sunan Kalijaga Yogyakarta
Jenis Beasiswa : Prestasi Akademik

Untuk mengajukan beasiswa Prestasi Akademik Kementerian Agama Tahun 2011.

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang
tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang
undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan
penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.


Yogyakarta, 09 Mei 2011
Yang memberi ijin,




Shodiq

Lampiran III

KETERANGAN PENGHASILAN
ORANGTUA/WALI MAHASISWA


Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : Shodiq
Tempat & Tgl Lahir : 06 Juni 1960
Alamat : Ds.Kedungkamal Rt/Rw 01, Kec.Grabag, Kab. Purworejo

Selaku Orangtua/Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap : Salis Irvan Fuadi
Tempat & Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Desember 1990
NIM : 10410005
Fakultas : Tarbiyah Dan Keguruan
Jurusan / Prodi : Pendidikan Agama Islam
Semester : II
Alamat Tinggal Yogyakarta : PP.Al-Munawwir Karapyak Bantul Yogyakarta

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bekerja sebagai :
1. PNS / TNI / POLRI / TANI / BURUH / TIDAK TETAP / NELAYAN / PEDAGANG / PETANI/ PERANGKAT DESA
2. Penghasilan bulanan :
a. Kurang dari Rp. 500.000,- (-)
b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- (-)
c. Antara Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,- (V)
d. Lebih dari Rp. Rp. 2.000.000,- (-)
(dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir)
3. Jumlah Tanggungan Keluarga :
a. 1 orang (-)
b. 2 orang (V)
c. 3 orang (-)
d. Lebih dari 3orang (-)*

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 09 Mei 2011


Orangtua / Wali



Shodiq


*Berilah tanda V yang sesuai
Lampiran IV


SURAT KETERANGAN TIDAK
SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA


Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : Salis Irvan Fuadi
Tempat & Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Desember 1990
NIM : 10410005
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan / Prodi : Pendidikan Agama Islam
Semester : II
Alamat Tinggal Yogyakarta : PP.Al-Munawwir Krapyak Bantul Yogyakarta



Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.


Yogyakarta, 09 Mei 2011

Mengetahui
a.n Dekan
Pembantu Dekan III Mahasiswa Pembuat Pernyataan




Dr. Sabarudin,M.Si Salis Irvan Fuadi
NIP. 19680405 199403 1 003 NIM. 10410007


KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
YOGYAKARTA



KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : UIN.02/DT.III/PP.00.9/4085/2011


Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : Salis Irvan Fuadi
Tempat & Tgl. Lahir : Purworejo, 24 Desember 1990
NIM : 10410005
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan / Prodi : Pendidikan Agama Islam
Semester : II
Alamat Tinggal Yogyakarta : PP. Al-Muinawwir Karapyak Bantul
Yogyakarta
Berdasarkan rekam data/jejak/perilakunya pada Fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 09 Mei 2011

a.n. Dekan
Pembantu Dekan III Fakultas Tarbiyah dan Keguruan



Drs. Sabarudin, M.Si
NIP. 19680405 199403 1 003
Tembusan
1. Dekan (sebagai laporan)
2. Yang bersangkutan.


















KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
YOGYAKARTA

Jl. Marsda Adisucipto No.1 Telp. ( 0274) – 513056, Fax. 519734 Yogyakarta 55281

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : UIN.02/DT.III/PP. 00.9/4084/2011


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr.Sabarudin, M.Si
NIP : 19605 199403 1 003
Pangkat/Gol/Ruang : Pembina – IV/b
Jabatan : Pembantu Dekan III Bidang kemahasiswaan
Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Salis Irvan Fuadi
NIM : 10410005
Semester : II
Tahun Ajaran : 2010/2011

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yogyakarta, 09 Mei 2011

a.n. Dekan
Pembantu Dekan III Fakultas Tarbiyah dan Keguruan



Drs. Sabarudin, M.Si
NIP. 19680405 199403 1 003